Powięziowa rewolucja

Nie mam fachowych doświadczeń, które sięgały by dalej niż 2 lata wstecz, ale obserwuję to co dzieje się w piśmiennictwie i doniesieniach ze świata i wnioskuję, że rozwój medycyny fizykalnej stoi na krawędzi jakiegoś przełomu w postrzeganiu ciała. Świadczą o tym chociażby rosnąca liczba badań prowadzonych nad powięzią i liczba związanych z nimi odkryć w ostatnich latach. Już 100lat temu Still budując osteopatię stworzył bardzo rozwojowy wizerunek powięzi, jednak rzeczywisty boom w dostrzeganiu jej znaczenia obserwujemy dopiero dzisiaj. Liczba publikacji dotyczących powięzi w latach 2003 – 2007 względem lat 1985 – 2003 wzrosła w bazie med line aż o 600%! W prosektoriach nie odrzuca się już tak jak kiedyś tkanki łącznej (tj. Powięzi) jako "śmieci" traktując ją jedynie jako tkankę pomocniczą, takiego samego typu jak pochewki ścięgien, kaletki maziowe czy trzeszczki, ale separuje się ją i coraz wnikliwiej bada jej budowę i znaczenie. Centrum światowej debaty o powięzi koncentruje się wokół wielu konferencji organizowanych przede wszystkim w USA (więcej informacji znajdziesz pod adresem https://fasciaresearchsociety.org/welcome-fascia-research-society). 
We Wrocławiu gościł niedawno światowej sławy specjalista w dziedzinie powięzi dr Robert Shleip i nie pozostawił on na swoich słuchaczach cienia wątpliwości, że najbliższe 10 lat zmieni sposób patrzenia na tą strukturę o 180stopni. Możliwe, że pojawią się nowe metody pracy z pacjentem, ale przede wszystkim z pewnością znajdziemy wiele wyjaśnień dla intuicyjnie stosowanych od wielu lat technik, których skuteczność dotąd nie została wyjaśniona w jedno znaczny sposób. Niewykluczone, że to właśnie powięź skrywa klucz do tajemnicy prastarej sztuki akupunktury i pokrewnych jej filozofiom.

Powięzie (fasciae) to błoniaste struktury zbudowane z tkanki łącznej włóknistej zbitej. Ze względu na budowę i funkcję wyróżniamy powięź powierzchowna, powięź głęboka oraz namięsną. Pod skórą odnajdziemy zbudowaną z włókien kolagenowych i elastynowych powięź powierzchowną z licznymi komórkami tłuszczowymi. Jej rolą jest izolacja termiczna, ochrona mechaniczna tkanek leżących głębiej, zapewnienie ruchomości pomięzy sąsiadującymi strukturami, zapewnienie ruchomości i minimalizacja tarcia mięśni wobec innych mięśni, naczyń, nerwów, ścięgien, kości i skóry. Powięź głęboką tworzą faliste włókna kolagenowe i włókna elastynowe lecz nie zawiera ona komórek tłuszczowych. Odgradza ona mięśnie, tworzy pochewki dla nerwów i naczyń. Łączy się z namięsną w przegrodach między mięśniowych, a także w rozcięgnach i ścięgnach. Powięź namięsna obejmuje pojedyncze głowy mięśni, przechodząc bezpośrednio w pochewki ścięgna. Łączy się bezpośrednio z omięsną oddzielającą pęczki mięśnia, a także z śródmięsną która oddziela włókna mięśniowe. Jest ona znacznie cieńszą strukturą niż warstwa głęboka, ale tworzą ją te same budulce.

Obecnie funkcje powięzi definiuje się opisanym przez Kuchera & Kuchera skrótowcem "4p" (Packaging, Protection, Passageway, Posture) lub za pomocą "Key Fascial Concepts of A. T. Still" przestawiającą powięź w postulatach: Fascia as a covering, Fascia terminology, Fascia and sliding, Fascia and fluid flow, Fascia innervation, Fascia and respiration. Ja wolę opisać powięź po swojemu, zbierając w jednym miejscu wiedzę jaką zdobywałem w dziesiątkach miejsc, pochodzących z setek źródeł. Mam nadzieję, że dzięki temu tekst będzie zrozumiały nie tylko dla osób zorientowanych w temacie i mimo naukowej tematyki będzie zrozumiały dla każdego użytkownika powięzi :)

Zauważyłem, że w środowiskach laickich pokutuje mylna opinia, że powięź została dopiero niedawno odkryta. Nie jest to żadna nowość, bo już w zapiskach należących do Leonarda da Vinci odnaleziono wzmianki o powięzi. Należy jednak przyznać, że najnowsze odkrycia w dziedzinie anatomii dotyczą najczęściej właśnie powięzi. Badania nad tą tkanką prowadzone są często przy użyciu mikroskopu, nie znaczy to jednak, że jest to tkanka mało widoczna na preparatach sekcyjnych – każdy może się o tym przekonać przygotowując piersi z kurczaka, kiedy to usuwa się charakterystyczną błonę  – powięzi w naszym ciele jest sporo i można powiedzieć, że występuje ona wszędzie tam gdzie mamy do czynienia z tkanką miękką. Powięź otacza i przenika tkanki miękkie, nadając im kształt i właściwości takie jak sprężystość czy napięcie.

Do przełomowych odkryć w obszarze powięzi zalicza się odnalezienie elementów kurczliwych charakterystycznych dla mięśni gładkich. Typowe dla nich jest to, że ich skurcz jest niezależny od naszej woli oraz to, że może utrzymywać się przez długi czas bez oznak zmęczenia. Poprzez regulację kształtu jednostki motorycznej (mięśnia) steruje wektorami pojedynczych sił określających sposób przenoszenia obciążeń. Sposób ten może być modyfikowany właśnie dzięki zdolnościom kurczliwym powięzi. Zmiana wzorca ruchowego związana z powyższymi reakcjami to swoisty rodzaj pamięci tkankowej, który w warunkach zaburzenia homeostazy okazuje się plastyczny i na drodze adaptacji przystosowuje się do nowych warunków. Nie są to jednak nigdy zmiany gwałtowne. Ich powstanie i utrwalenie wymaga dostatecznie długiego czasu i natężenia nie przekraczającego granicy potencjału adaptacyjnego. Cały proces jest wynikiem ścisłej współzależności układu powięziowego z układem nerwowym. W układzie tym powięź okazuje się nie zawsze być jedynie efektorem. Dzięki licznie rozmieszczonym na jej powierzchni mechanoreceptorom tj. ciałkom Paciniego, Ruffiniego, Golgiego i receptorom nocyceptorowym, upatruje się w niej funkcji czuciowej. Powięź możemy potraktować jako precyzyjny narząd czucia głębokiego - czyli propriocepcji, dzięki której porafimy utrzymywać równowagę, precyzyjnnie określać położenie odpowiednich części naszego ciała, prędkość i kierunek jego ruchu itp. Jako że receptory te reagującym na bodźce słabe i mocne, swoje uzasadnienie neuroodruchowe znajdują zarówno terapie subtelne jak i te "brutalne" – nie obserwuje się anatomicznej przewagi któregoś rodzaju receptorów stąd dobór metod zależy od indywidualnych preferencji terapeuty, a skuteczność może być zależna od indywidualnych predyspozycji pacjenta.

Inną ważną właściwością jest jej duża wytrzymałość mechaniczna na rozciąganie, co przy generalnie bardzo ograniczonej zdolności do rozciągania ma wielkie znaczenie. Dzięki temu powięź nadaje kształt mięśniom, narządom wewnętrznym, naczyniom transportującym płyny organizmu itp. Staje się to problemem w przypadku urazów ostrych, takich jak zamknięte złamania czy zmiażdżenia, kiedy mamy do czynienia z nagłym obrzękiem, a ograniczony przedział powięziowy uniemożliwia jego postępowanie. Wzrasta wówczas krytycznie ciśnienie wewnątrz danego przedziału powięziowego i osiąga wartości na skutek których napór tkanek otaczających naczynia krwionośne doprowadza do ich uciśnięcia, upośledzając krążenie krwi w całym odcinku położonym dystalnie od miejsca urazu. W takiej sytuacji chirurg musi niezwłocznie wykonać fasciotomię – przecięcie naprężonej powięzi. 

Czasem mamy do czynienia z łagodniejszą wersją tej reakcji, opisaną w literaturze pod nazwą "przewlekły zespół przedziałów powięziowych". Wówczas w następstwie przeciążenia dochodzi do obrzmienia mięśni, objawiającym się charakterystycznym bólem, dyskomfortem i osłabieniem siły. Wszystkie objawy ustępują po odpoczynku. Najczęściej kontuzja dotyczy przedniego kompartmentu goleni u biegaczy, lecz może dotyczyć innych mięśni goleni lub uda. Teoretycznie PZPP może dotyczyć każdego mięśnia otoczonego powięzią głęboką, jednak poza sporadycznymi przypadkami dotyczącymi mięśni przedramion, pośladkowych większych i mięśni otaczających bark, nie obserwuje się tego typu dolegliwości.

Wytrzymała struktura powięzi w fizjologicznych warunkach, oprócz wspierania mechaniki układ ruchu, posiada także ważną funkcję immunologiczną chroniąc ciało przed infekcjami, a przy uszkodzeniach odgrywa ważną rolę w procesie odbudowy naruszonych struktur. Wyróżniamy także pewne choroby tkanki łącznej atakującą właśnie powięź - np. martwicze zapalenie powięzi - jako powikłanie po ospie, choroby reumatyczne, procesy zwyrodnieniowe itp.
Wracając do rozważań nad znaczeniem powięzi w mechanice układu ruchu, pół żartem pół serio naukowcy zastanawiają się czy ciałem steruje zbiór mięśni, czy tak naprawdę ciało to jeden wielki pofragmentowany mięsień. Energia wewnętrzna mięśni jest transportowana niewątpliwie przez kości z którymi mają one silne połączenia i przez nie siła zostaje przenoszona na mechaniczne dźwignie zwane stawami. Dr. Hujing twierdzi jednak, że conajmniej 50% sił w łańcuchach kinetycznych przenoszonych jest przez powięzi, co czyni ją głównym komunikatorem sąsiadujących jednostek! Potwierdzało by to założenia Myresa – badacza taśm anatomicznych do których stosują się prawa tensegracji. Teoria ta jest wynikiem globalnej obserwacji biomechaniki ciała ludzkiego. Wyklucza on możliwość izolowanej pracy pojedynczego mięśnia i wyjaśnia mechanizmy przeniesienia siły wzdłuż odpowiedniej taśmy. Znając logikę tych założeń można odnaleźć utajone przyczyny przewlekłego bólu, nawracających kontuzji czy nie wyjaśnionych dolegliwości.

Okazuje się, że zazwyczaj patologie w obrębie powięzi koncentrują się na "granicach" przedziałów powięzi. Szczególnie znaczenie mają tu "mostki powięziowe" – kolagenowe połączenia sąsiadujących powierzchni - stąd skuteczne wydają się być metody mobilizujące (przemieszczające względem siebie) powierzchnie sąsiednich powięzi w celu zerwania "patologicznych więzi". W terapii osteopatycznej stosuje się techniki pośrednie (funkcjonalne) mające na celu uwolnienie patologii poprzez przesunięcie zewnętrznej warstwy tkanek w stronę najmniejszego oporu. Daje to możliwość neurofizjologicznego "oswojenia" się tkanki z naturalnym zakresem ruchomości w każdym kierunku, bez narzucania tempa zmian. Na tej właśnie technice opiera się także wspominana już kiedyś przeze mnie mikrokinezyterapia. Bardziej "siłowym" rozwiązaniem jest powstała w latach 70 w Londynie, koncepcja "crochetage" autorstwa Kurta Ekmana i dr. Cyriax`a, polegająca ona na mobilizowaniu tkanek przy użyciu specjalnych haków. Technika prowadzi do "fibrolizy" (uwolnienia) mikroadhezji w powięziach mięśni, przegrodach międzymięśniowych, wokół ścięgien, a także przy okostnej dzięki czemu odtwarzana jest fizjologiczna ruchomość pomiędzy poszczególnymi obszarami. Także kinesio taping jest metodą manipulacji powięzią w określonym kierunku, w następstwie czego dochodzi do określonych reakcji na poziomie sąsiadujących błon.

Warto też zauważyć że sąsiadujące błony i gromadzące się na jej granicach płyny fizjologiczne tworzą pewien system nie pozostający bez znaczenia dla hemodynamiki organizmu. "Przestrzenie między powięziowe" tworzą coś na wzór macierzy biorącej udział w komunikacji międzykomórkowej i między narządowej. Na powierzchni powięzi znajdują się "kominy" (cylindry Heine`ego) – wiązki naczyń przecinające prostopadle płaszczyznę powięzi wspólnie z gałązkami nerwów wegetatywnych unerwiających tę powięź. Konstrukcja taka przemawia za wspólną mechaniką naczyń i powięzi. Jest to szalenie ważny wniosek zważywszy na to ile znamy mechanizmów regulujących pracę naczyń – teraz możemy przypuszczać, że podobne procesy będą sterować zachowaniem powięzi! Wobec zdolności kurczenia się powięzi najnowsze doniesienia, nie potwierdzone jeszcze w rzetelnych badaniach naukowych podają, że spadek zawartości CO2 we krwi obkurcza mięśnie gładkie powięzi w rejonie występowania zaniżonych wartości CO2, przez co powięź ma zdolność kontrolowania ilości przepływających płynów ustrojowych w wybranym rejonie ciała. Na podobnej zasadzie działają interoreceptory w pniu mózgu i w okolicy rozgałęzienia tętnicy szyjnej wspólnej, gdzie odpowiedzią na stężenia CO2 i pH krwi jest regulacja funkcji oddechowej. Teoria ta pokrywa się z teorią wyjaśniającą powstawanie punktów spustowych (Trigger Point) gdzie na skutek przeciążenia mięśnia prowadzącego do gromadzenia się metabolitów (między innymi CO2) dochodzi do punktowego obkurczenia struktur mięśniowo - powięziowych z silną bolesnością promieniującą wg schematu odmiennego od typowo neurologicznego schematu czuciowego. W badaniach prowadzonych nad skutecznością igłoterapii trigger point dowiedziono, że nakłucie bolesnego punktu prowadzi do niemal natychmiastowej reakcji normalizującej warunki w obrębie badanej patologii. Ciekawe jest to, że okolice konstrukcji wspomnianych kominów pokrywają się z punktami wykorzystywanymi w akupunkturze. Może to oznaczać, że jesteśmy o krok od rozwiązania zagadki czym jest energia Chi i w jaki sposób jest ona transportowana wzdłuż meridianów.

Po zgonie liczne czynniki chemiczne modyfikują właściwości a nawet kształt powięzi, co stanowi duży problem dla badaczy. Pełnia właściwości i funkcji powięzi zachowana będzie jedynie in vivo, dlatego najwartościowsze są prace opierające się na  się na raportach z zabiegów operacyjnych a także obserwacje prowadzone na zwierzętach.

Z pewnością ten krótki choć rozbudowany jak na warunki bloga artykuł nie wyczerpuje tematu powięzi. Moim zamiarem było zredagowanie jedynie zarysu wiadomości o powięzi w terminologii która z pewnością pomoże zainteresowanym w poszukiwaniu bardziej precyzyjnych informacji. Fenomenalnym zjawiskiem, na temat którego warto jest poszerzyć swoją wiedzę, jest falowanie protein. Polega ono na tworzeniu "klatek wodnych" przez hydrofobowe i hydrofilowe aminokwasy. W momencie kiedy proteiny się wydłużają – klatka się rozpada i następuje zjawisko upłynnienia tkanki. Sterowanie tym procesem to klucz do widowiskowych terapii, o błyskawicznych skutkach. Zmiana zakresu ruchu ramienia, który od 6 miesięcy nie pokonał bariery odwiedzenia powyżej 90stopni, w czasie jednej sesji trwającej 15 min, naprawdę jest możliwe bez angażowania sił nad przyrodzonych.

Kenzo Kase – autor metody Kinesio Taping – Mówi, że 35 lat temu jego koncepcja opierała się o teorię kontroli mięśniowej, 15 lat temu rozważania teoretyczne skupiły się na oddziaływaniu na tkankę powierzchowną, a od 5 lat postępy w badaniach nad powięzią umacniają w naszych przekonaniach pozycję znaczenia powięzi. Uważam, że śledzenie tego postępu to obowiązek terapeuty którego ambicją jest korzystanie w swojej pracy z pełnego wahlarza jego możliwości.