Medycyna oparta na faktach

Evidence-based medicine (EBM) rozumiemy jako postępowanie kliniczne oparte na najlepszych dostępnych dowodach naukowych dotyczących skuteczności, efektywności i bezpieczeństwa. Dowodów takich dostarczają wyniki wiarygodnych badań eksperymentalnych i obserwacyjnych.

Jako protoplastę EBM uznaje się Ignacego Filipa Semmelweisa i jego osobie chcę poświęcić dzisiejszy wpis.

Semmelweis był węgierskim lekarzem urodzonym w 1818r Budzie. W kwietniu 1844r po ukończeniu studiów lekarskich w Peszcie, rozpoczął pracę na oddziale położniczym Wiedeńskiego Szpitala Powszechnego. W tym samym miesiącu na 208 znajdujących się na oddziale rodzących kobiet, 36 zmarło na tzw. gorączkę połogową. Szef oddziału, profesor Klein uważał iż powodem tak wysokiej śmiertelności są czynniki atmosferyczno-kosmiczno-tellueryczne, które przenikają do organizmu ciężarnych, powodując ich zgon. Inni przyglądający się tak licznym tragediom doszukiwali się przyczyn w błędach dietetycznych, słabym kurczeniu się macicy, przeziębieniu czy nawet "wzruszeniu umysłu".

W 1840r. Wydane zostało rozporządzenie na podstawie którego wstęp na I oddział kobiecy tegoż szpitala mieli studenci kierunku lekarskiego, a na II oddział uczennice, przyszłe położne. Semmelweis, bystry obserwator, zauważył że na II oddziale śmiertelność malała, a na I przeciwnie – wzrastała. Obliczenia prowadzone przez okres 6 lat (1841-1846) potwierdziły słuszność jego spostrzeżeń. Na oddziale "lekarskim" na 20 000kobiet zmarło około 2 000 (9,9%), a na oddziale położniczym zmarło 700 (3,4%). Rozbieżność ta narastała, aż doszło do 16% śmiertelności na żeńskim oddziale, co stanowiło katastrofalny wynik przy osiągnięciu 2% śmiertelności na męskim oddziale. Ówczesne komisje badające te sprawę widziały wiele powodów dla tych proporcji, jednakże problemu nie potrafili skutecznie rozwiązać.

W 1846r Semmelweis został pierwszym asystentem profesora Kleina, ale jego kariera nie trwała zbyt długo. Swoimi ustawicznymi pytaniami, atakami i żądaniami zbadania prawdziwych przyczyn śmiertelności kobiet szybko zraził do siebie i zniechęcił swojego przełożonego. W rezultacie szybko dostał wymówienie, a jego miejsce zajął dr. Breit, który solidaryzował się w pełni z poglądami szefa kliniki. Szybki awans nowego asystenta i objęcie przez niego katedry w Tybindze, sprawiły, że Semmelweis wrócił szybko na swoje stanowisko.

W 1847r zmarł bliski przyjaciel Semmelweisa, profesor medycyny sądowej – Kolletschka. Semmelweis boleśnie rozważał przyczyny śmierci kolegi, umierającego z objawami zbliżonymi do tych, które towarzyszyły kobietom cierpiącym na gorączkę połogową. Semmelweis nie mógł znać jeszcze zasad bakteriologii, jednak alarmujący był dla niego fakt, że jego przyjaciel przed zachorowaniem skaleczył się w czasie wykonywania sekcji zwłok. Wkrótce skojarzył fakty i powiązał nieszczęśliwy wypadek Kolletschki i studentów wędrujących między prosektorium a oddziałem kobiecym. Ogłosił wówczas, że uważa iż studenci i lekarze przenoszą "cząsteczki zwłok" z jadem trupim do organów rodnych kobiet i aby temu zapobiec zaczął po każdej sekcji myć ręce i płukać w wodzie z rozpuszczonym chlorkiem wapnia. Namawiał cały personel szpitalny, aby postępował podobnie, jednak inni lekarze z prof. Kleinem na czele odnosili się do tych zaleceń niechętnie, złośliwie, a nawet wrogo. W 1858 na wielkim kongresie ginekologii w Paryżu przewodniczący M. Dubois zdyskredytował prace Semmelweisa, stwierdzając: „nie wykluczone, że są one oparte na jakichś pożytecznych założeniach, ale poprawne ich wykonanie jest związane z takimi trudnościami, że bardzo problematyczne korzyści nie usprawiedliwiają ich stosowania”.

Semmelweis prawdopodobnie tracił poparcie poprzez swój szorstki, porywczy i nie liczący się z tytułami charakter, zyskał jednak poparcie dermatologa Ferdynanda Herby, internisty Józefa Skody i patologa Karola Rokitańskiego, którzy porównywali go z odkrywcą szczepionki przeciwospowej Edwardem Jennerem. Jednakże oczerniony przez Kleina, mimo dowodów słuszności leżących po stronie asystenta, został powtórnie usunięty ze szpitala. Przyjął się wówczas bezpłatnie do szpitala św. Rocha, jednak i tam jego poglądy były uznawane za śmieszne. We Wiedniu nazywano go "wariatem z Budapesztu".

W roku 1861 Semmelweis wydał pracę pt. "Etiologia, poczęcie i profilaktyka gorączki połogowej", która została pominięta milczeniem ze strony środowisk naukowych. Wzburzony i rozgoryczony największą porażką swojej kariery naukowej, 40 letni lekarz tracił kontrolę nad poczynaniami, stając się agresywnym, napastliwym i wulgarnym. Wkrótce jego najbliższe otoczenie zauważyło w jego zachowaniu cechy nieprawidłowych reakcji psychicznych, na skutek czego profesor Herb musiał odwieźć go do szpitala dla umysłowo chorych. Tymczasem sprawa wyjaśniła się dzięki pracom i doświadczeniom francuzkiego chemika i bakteriologa Ludwika Pasteura, oraz angielskiego chirurga Józefa Listera. Na podstawie założeń Pasteura, Liser przyjął, iż zakażenia jakie mają miejsce w szpitalach są drobnoustroje przenoszące się drogą powietrzną. Uznał więc, że zakażeniom da się zapobiec stosując opatrunki nasączone kwasem karbolowym.

12 sierpnia 1865r Lister założył pierwszy w dziejach medycyny opatrunek antyseptyczny. Pacjentem był wówczas 11-letni James Greenless z otwartym złamaniem podudzia. Chłopiec wyzdrowiał i opuścił szpital po 6 tygodniach, co raczej się nie zdarzało takim pacjentom w tamtych czasach. Kolejne przypadki goiły się równie szybko, a to potwierdzało słuszność takiego postępowania.

Los bywa przewrotny i złośliwy. Dnia 12 sierpnia 1865r Lister przystąpił do pierwszej w dziejach operacji w warunkach aseptyki (148 lat temu, czyli 18 lat po odkryciu dokonanym przez Semmelweisa), natomiast nieszczęśliwy obrońca kobiet zmarł 17 (lub wg. innego źródła 13) sierpnia na skutek zakażenia krwi, spowodowanego niewielką raną od noża chirurgicznego, jaka nastąpiła przed przywiezieniem go do szpitala dla obłąkanych... Cały splendor i sława spoczęła wówczas na Listerze, który został za swoje dokonanie wyróżniony tytułem szlacheckim oraz fotelem w angielskiej Izbie Lordów.